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Mici Chirurgia Covid 19

Mici, chirurgia e Covid 19

Il dottor Giuliano Barugola, Chirurgo dell’Ospedale Sacro Cuore di Negrar (Verona), ci spiega come l’IBD Unit di Negrar affronta l’approccio chirurgico in questo momento delicato di diffusione del Covid-19 nel caso della cura delle M.I.C.I. (Rettocolite Ulcerosa e Malattia di Crohn).

“Considerate le eccezionali circostanze che questo momento impone,  è difficile fornire indicazioni mediche basate sulla evidenza, per tale ragione è molto importante rifarsi a pareri degli esperti che hanno coltivato nel tempo gli strumenti adeguati per valutare in maniera critica le moltissime  informazioni che giungono da ogni dove ma non sempre utili né veritiere, anzi, spesso fonte di preoccupazione.

Queste considerazioni risultano attuali sia per  pazienti oncologici ma ancora più stringenti nei pazienti affetti da malattie infiammatorie croniche nei quali sia per la malattia di base che per la terapia in atto risultano spesso immunodepressi.

Non è noto se i pazienti in trattamento con farmaci biologici od immunosoppressori possano avere un decorso più severo di infezione da coronavirus; ma dalla comunità scientifica viene sconsigliata l’interruzione dei trattamenti perché potrebbe causare stati di infiammazione peggiori con necessità di ricovero. Ma ogni caso va valutato nella sua unicità.

 

Dott. Giuliano Barugola chirurgo Ospedale Sacro Cuore di Negrar

Dott. Giuliano Barugola, chirurgo Ospedale Sacro Cuore di Negrar

La chirurgia: “Best Versus Best Possible”

Ancora più complesso risulta quindi fornire indicazioni in merito a pazienti candidati a chirurgia. In questa fase le criticità sono di 4 ordini:

– Il  potenziale rischio di contagio intraospedaliero che nonostante le opportune modalità di protezione non può essere mai azzerato

– La reale difficoltà di garantire la best practice soprattutto in caso di complicanze chirurgiche, per coinvolgimento di tecnologie e personale nell’emergenza sanitaria in corso

– Il tipo di chirurgia; le resezioni con anastomosi intestinale sono più  a rischio di complicanze

– Le caratteristiche della struttura a cui si afferisce e il contesto epidemiologico del territorio a cui la struttura appartiene

Nel paziente oncologico senza segni di occlusione o sanguinamento esiste un timing di massima già noto per cui l’intervento non deve essere procrastinato oltre le 9 settimane dalla diagnosi al fine di garantire il miglior outcome.
Nei pazienti con MICI,  non ci sono tempi codificati in quanto l’intero processo decisionale che ha portato alla scelta chirurgica è spesso molto articolato e tiene conto dello stadio di malattia, dei trattamenti in atto e delle condizioni clinico-nutrizionali del paziente. Quindi confinare con la definizione di malattia benigna (e pertanto sempre procrastinabile) tutta la chirurgia nelle malattie infiammatorie è scorretto.

In questo particolare momento di pandemia da COVID-19 nella nostra IBD Unit stiamo riclassificando gli interventi chirurgici per M.I.C.I. in 3 categorie volte ad assicurare il trattamento “best possible” tenendo conto e condividendo con il paziente le contingenze epidemiologiche e logistiche:

  1. EMERGENZA: Il paziente deve essere operato prima possibile ed indipendentemente dalle contingenze epidemiologiche. In questa categoria possiamo considerare: perforazione intestinale; emorragia non suscettibile a trattamento endoscopico; sepsi non responsiva a trattamento medico. Intervento non differibile.
  2. URGENZA DIFFERIBILE:  Il paziente sintomatico che può essere considerato per trattamenti non chirurgici (malattia di Crohn con ascesso,  stenosi non occludenti o fistole enterocutanee; coliti non responsive al trattamento medico ma senza complicanze sistemiche gravi). Intervento da procrastinare monitorando l’evoluzione clinica meglio con paziente domiciliato.
  3. ELEZIONE: Il Paziente asintomatico candidato alla chirurgia come profilassi di complicanze (colite associata a displasia, attesa di pouch ileoanale, early surgery nel Crohn, attesa di ricanalizzazione intestinale). Intervento da sospendere a data da ridefinire a completa risoluzione della pandemia.In conclusione, mai come in questo momento storico è fondamentale il concetto di multidisciplinarietà in quanto la complessità della malattia intestinale deve affrontare la criticità dell’emergenza sanitaria in atto.”

    Se hai bisogno di avere ulteriori informazioni, scrivi a segreteria.procto@sacrocuore.it o chiamaci al numero 045 6013720.

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giuliano barugola ibd negrar

La Rettocolite Ulcerosa e la chirurgia

Giuliano Barugola, chirurgo dell’Ospedale di Negrar lavora quotidianamente in sinergia col team dell’IBD UnitÈ recentemente rientrato da un semestre trascorso al St Mark’s Hospital di Londra (Regno Unito) dove ha potuto misurarsi con l’eccellenza mondiale nel campo della chirurgia colorettale. Il dottor  Barugola (nella fotografia ritratto con il collega Janindra Warusavitarne del St Mark’s Hospital) ci parla oggi del ruolo della chirurgia nei pazienti affetti da Rettocolite Ulcerosa (RCU).

Parliamo di una chirurgia spesso complicata sia tecnicamente sia per le condizioni cliniche dei pazienti che la richiedono. Una chirurgia che prevede non solo tecnica, serve anche una grande consapevolezza ed una motivazione condivisa tra paziente e curante.

Quando ricorrere alla chirurgia?

Premettiamo che i pazienti affetti da RCU necessitano di chirurgia nel 20% dei casi.
Si ricorre per lo più alla chirurgia in condizione di elezione, cioè quando il paziente o per fallimento delle terapie mediche o per comparsa di rischio neoplastico (presenza di displasia) deve essere operato, ma è nelle condizioni cliniche di poter programmare l’intervento.
In una minor percentuale dei casi l’intervento diventa urgente: ciò avviene in caso di complicanze acute della malattia intestinale che mettono a rischio la sopravvivenza del paziente.

In elezione, quando si ricorre all’intervento?

L’indicazione elettiva alla chirurgia è rappresentata dai casi che non riescono a migliorare con la terapia medica, dopo che tutte le alternative conservative sono state considerate.
Altro caso di intervento in elezione è quello per pazienti seguiti nel tempo con colonscopie e biopsie ripetute e che sviluppano delle lesioni precancerose.

Invece quando si interviene in urgenza?

La chirurgia è indicata in regime di urgenza per i pazienti che hanno complicanze potenzialmente letali come un’emorragia massiva, una perforazione intestinale o, condizione estrema, il megacolon tossico nel quale una importante distensione del colon si accompagna a gravi sintomi sistemici.
In questo caso il chirurgo deve conoscere dall’inizio il paziente ed essere pronto dopo 72 ore di trattamento medico intensivo ad un intervento d’urgenza se non migliora pena il rischio di morte.

Le tecniche, per semplificare, che potremmo definire “tradizionali” quali sono?

Il trattamento chirurgico dei pazienti con rettocolite ulcerosa deve essere affidato a chirurghi specialisti che hanno completato un training specifico in chirurgia colo-rettale: solo in questo modo il chirurgo può offrire al paziente le soluzioni più personalizzate.
Sintetizzando gli interventi eseguibili in RCU sono:

Proctocolectomia totale:  l’asportazione di tutto il colon compreso il retto rappresenta la cura definitiva della malattia e prevede la creazione di una ileostomia terminale secondo Brooke (abboccando l’estremità dell’intestino tenue rimanente alla parete addominale) e l’utilizzo a vita di una sacca applicata sulla parete addominale per raccogliere le feci.

Ileo-pouch anastomosi: è il naturale completamento del percorso di cura in pazienti selezionati, finalizzata a migliorare la qualità di vita con la ripresa dell’evacuazione per via anale eliminando la necessità di avere una stomia. Rappresenta una soluzione chirurgica tecnicamente complessa ma ottimale quando condivisa e ben discussa con il paziente 

Colectomia sub-totale con ileo-retto anastomosi: in questo caso l’intestino tenue può essere quindi ricollegato al retto e può essere così preservata la continenza del paziente. Il moncone rettale può essere così trattato con terapie locali nei periodi di esacerbazione della malattia. In questo modo si evita una ileostomia o la complessa costruzione di una pouch ma i rischi di proctite (infiammazione del moncone rettale residuo), di aumentata frequenza della defecazione, di urgenza, e di cancro della porzione di retto mantenuto rimangono. Opzione da ricercare in casi ultra selezionati.

Quindi la cosidetta “pouch”. Prima di entrare nel merito, quali considerazioni preliminari è bene fare?

È bene ricordare che si tratta di un intervento sofisticato che presuppone una forte motivazione da parte del paziente che deve essere informato e consapevole.
È un percorso chirurgico che può avere ottimi esiti ma che vanno spiegati. In caso di successo, il paziente risolve la malattia, ma avrà la necessità di scaricare circa dalle 3 alle 7 volte al giorno ma in modo del tutto naturale e senza una logorante patologia sottostante.

Quando si può ricorrere a questo tipo di intervento?

È un intervento che si può intraprendere quando la funzione sfinterica è conservata e adeguata. La ricanalizzazione è ottenuta confezionando un reservoir ileale, detta tasca, una sorta di serbatoio della lunghezza di 12-15 centimetri costituito dalla duplicazione dell’ultima ansa ileale che successivamente viene anastomizzata al canale anale.

Perché ricorrere a questa tecnica?

È doveroso ricordare che questo intervento ha come fine ultimo il miglioramento della qualità della vita del paziente non la cura della patologia che è già stata ottenuta con la proctocolectomia.

Il problema del paziente è quindi risolvibile anche con la stomia, ma l’impatto sulla vita del paziente è ben diverso. Non bisogna mai dimenticare la premessa fatta precedentemente: il paziente deve essere motivato, informato e consapevole.

Cosa si deve necessariamente sapere prima di prendere anche solo in considerazione questo tipo di intervento?

Il primo aspetto è che per ottenere un risultato apprezzabile e il miglioramento della qualità della vita del paziente, si devono evitare le complicanze. Ciò avviene quando l’asportazione del retto e la dissezione della pelvi sono effettuate nella maniera minor invasiva possibile.

Si deve tenere conto anche che ci possono essere delle complicanze nel lungo periodo: la più importante è rappresentata dalla cosiddetta pouchite (dolore e perdite ematiche dall’ano) che si verifica nel 9-34% dei pazienti lungo la sua vita. Non si conoscono le cause ma si ritiene che le stesse complicanze chirurgiche ne possano esser causa nel lungo periodo. Per questo la chirurgia per essere efficace deve essere priva di complicanze.

C’è la possibilità del fallimento di questa terapia chirurgica?

Purtroppo sì, nei casi più gravi di pouchite si può rendere necessario l’asportazione della pouch ed il ritorno quindi alla presenza dello stoma.

Quindi in conclusione viene normale chiedersi: ma ne vale la pena?

Ogni alternativa ha vantaggi e svantaggi, che devono essere considerati prima di scegliere l’alternativa che gli consenta di perseguire la massima qualità di vita.
Bisogna però ricordare che la chirurgia è l’unica terapia curativa e, se viene eseguita in centri di riferimento specializzati permette un rapido recupero e il ripristino di una qualità di vita soddisfacente.

La chirurgia permette inoltre di eliminare la necessità di assunzione cronica di farmaci e di eliminare il rischio di degenerazione neoplastica.
La chirurgia moderna mininvasiva dovrebbe quindi essere considerata uno strumento a disposizione dei medici da offrire non in alternativa ma di concerto con le terapie mediche.

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